Миниинвазивное протезирование аортального клапана

Эти и другие, сугубо практические причины, привели к развитию минимально инвазивной операции протезирования аортального клапана как более щадящей и менее травматичной для пациента при сохранении надёжности самого вмешательства. То есть основной объём как при стандартной операции с большим разрезом и миниинвазивной методики – одинаков: меняется разрушенный «родной» клапан на искусственный протез, которые делятся на механические (титаново-углеродные) или биологические ( сконструированные из тканей животных). Однако, в стандартном варианте делается большой разрез длиной не менее 20 см с полным продольным рассечением грудины (кости, к которой рёбра крепятся спереди), а во втором – короткий, до 10 см в длину (с неполным, частичным рассечением грудины до уровня 3-4 рёберного промежутка).

Что это означает? Здесь есть две стороны медали: традиционные операции общеприняты, их сделано уже много, и их особенности и результаты хорошо известны. Такие операции практикуются в большинстве крупных кардиохирургических центров, в том числе и в России. При помощи большого разреза можно увидеть сердце со всех сторон, что упрощает и ускоряет основной этап операции. Кроме того, если кроме протезирования аортального клапана нужно делать ещё какое-либо вмешательство, например – коронарное шунтирование или протезирование двух и более клапанов, тогда большой разрез становится единственным возможным вариантом.

В случае если необходимо заменить только аортальный клапан, можно выполнить операцию из так называемого минидоступа: при этом и кожный разрез более чем в 2 раза меньше, и полное рассечение грудины не требуется, фактически, грудина рассекается только в верхней части. Данный способ получил название «верхняя частичная стернотомия» или «министернотомия». Министернотомия позволяет беречь ткани и не так сильно травмировать грудную клетку, как при стандартном разрезе, что положительно влияет на самочувствие пациента после операции, уменьшает болевые ощущения и благоприятно сказывается на заживлении раны, снижая риск раневых осложнений. Повторимся, риск нарушенного заживления тканей присутствует у больных диабетом и у лиц с избыточным весом. Как правило, после миниинвазивных операции уменьшается необходимость в медицинской реабилитации, то есть, уменьшается необходимость лежать в больнице, что означает возможность побыстрее вернуться к привычной деятельности. Это может стать важным аргументом для работающих и активных пациентов с интенсивным жизненным ритмом. Однако, несмотря на малую травматичность, при минидоступе уменьшается операционное поле, что усложняет проведение основного этапа операции, поэтому, как правило, основной этап операции длится несколько дольше. Попросту, операция остаётся та же самая, и опытный кардиохирург с ней справится, только для этого потребуется больше времени и усилий, но заживать будет быстрее, и пациент выпишется раньше планируемого срока.

Существует и другой минимально инвазивный способ протезирования аортального клапана: правосторонняя передняя миниторакотомия. Для краткости будем называть её просто «миниторакотомия». Этот доступ применяется для протезирования и пластики митрального клапана, трёхстворчатого клапана, для антиаритмической операции при мерцательной аритмии (операция «Лабиринт»), для коррекции некоторых врождённых пороков сердца. В отличие от министернотомии миниторакотомия для протезирования аортального клапана применяется реже, т.к. при миниторакотомии методика операции несколько усложняется. При миниторакотомии требуется так называемое периферическое искусственное кровообращение, как правило, бедренно-бедренное, что делает неизбежным выполнение второго разреза в паховой области. Однако при миниторакотомии отсутствует необходимость в рассечении грудины, тем самым полностью устраняется риск осложнений, связанных с нарушением её заживления.

Подводя итог, хотелось бы отметить, что в кардиохирургии косметический результат не должен стоять на первом месте. Всё же при пороках сердца речь идёт о сохранении и продлении жизни, устранении тяжёлых невыносимых симптомов, о надёжном и длительном эффекте вмешательства, и только потом о косметическом эффекте и сроках реабилитации. Основное, что предостерегает нас от выполнения миниинвазивных операций у всех наших пациентов без исключения, – это то, что миниинвазивные операции увеличивают время операции и время искусственного кровообращения, что особо важно для пациентов с нарушенной функцией почек и лёгких, а в особенности для пожилых людей (старше 70 лет). Поэтому формируя предоперационный план, мы всегда учитываем индивидуальные особенности пациента, и, исходя из этих данных, делаем вывод об уместности выполнения стандартной или малотравматичной операции.