Вопрос/ответ

Всего нами выполнено около 300 операций миниинвазивного коронарного шунтирования. Что касается операций протезирования митрального и аортального клапанов, таких операций из минидоступа сделано более 100. Это наибольший опыт в Санкт-Петербурге и один из наиболее значимых во всей России. В настоящее время проводится исследование отдалённых результатов по каждому из этих направлений. Эти результаты будут отражены в диссертационных исследованиях сотрудников отделения. Если исходить из литературных данных, то отдалённые результаты не хуже, чем при стандартных операциях. Краткосрочные и промежуточные результаты не отличаются от таковых при стандартных операциях на работающем сердце. В своём роде операции коронарного шунтирования на работающем сердце сами по себе относятся к миниинвазивным вмешательствам, т.к. устраняется риск искусственного кровообращения, и пациенты поправляются в связи с этим лучше и быстрее. Опыт таких операций у нас также наибольший в Санкт-Петербурге. Говоря про риск операции, следует учитывать характер самой операции, исходное состояние пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний, среди которых основную значимость имеют сахарный диабет, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь лёгких, генерализованный атеросклероз, в том числе артерий нижних конечностей и брюшной аорты. Если оценивать в общем, то риск неблагоприятного исхода операции на сердце как правило колеблется в пределах 0,5 – 3%

Несмотря на проводимое обезболивание большинство пациентов отмечают болезненность ран после операции, т.к. в любом случае, чтобы пробраться к сердцу даже при мини-операциях необходимо выполнить разрез и преодолеть каркас грудной клетки путём частичного рассечения грудины или раздвинув рёбра. В любом случае задействуются нервные окончания, что приводит к боли. В большинстве случаев болевые ощущения не являются нестерпимыми. При сильной боли есть возможность её уменьшить лекарствами. В течение нескольких дней (3-7) боль проходит, остаётся лишь болезненность при поворотах и изменении положения тела, резких движениях. У некоторых пациентов повышенная чувствительность в области раны может сохраняться около полугода. Грубо говоря, эти ощущения сопоставимы с нетяжёлым переломом ребра. Кожная чувствительность на ограниченном участке также может исчезать временно или, что реже, постоянно. Всё в конечном счёте во многом зависит от индивидуальных особенностей и уровня восприятия боли, но как правило существенного, снижающего качество жизни дискомфорта не отмечается.

Цикл восстановления после операции как правило составляет 4-5 недель. 1 неделя на кардиохирургическом отделении и 3-4 недели на реабилитационном отделении (санаторий или реабилитация в условиях больницы). В зависимости от состояния пациента и его желания, реабилитационный период может быть сокращён или увеличен. При неосложнённом течении послеоперационного периода лечение пациента на кардиохирургическом отделении может быть сокращено до 4 дней. Работающим пациентам выдаётся больничный лист, который после реабилитации может быть продлён в поликлинике по месту жительства.

Вопрос индивидуальный. Как правило, операцию предлагают в тот момент, когда риск самой операции становится меньше, чем риск прогрессирования и смертельных осложнений самой болезни. Основное решение принимает сам пациент, то есть никто не вправе заставить пациента делать операцию. Пациенту лишь предоставляются подробные объяснения особенностей заболевания и возможных вариантов лечения, включая операцию. У пациента всегда есть возможность отказаться от предлагаемого плана лечения.

В большинстве случаев после операций нужно принимать лекарства, и нередко – всю жизнь. Например, при коронарном шунтировании необходимо всю жизнь принимать препараты Ацетилсалициловой кислоты (всем известный Тромбо АСС или Кардиомагнил), а после протезирования клапанов сердца механическими протезами нужно всю жизнь принимать препарат, снижающий свёртываемость крови, – Варфарин. При повышении артериального давления нужно продолжать приём лекарств, снижающих давление, а при нарушениях ритма сердца, которые могут быть после операции (например мерцательная аритмия) нужно бороться с ними с помощью специальных антиаритмических лекарств. Дополнительно ведётся приём препаратов для лечения сердечной недостаточности. Это лишь некоторые примеры.
Однако с другой стороны, в ряде случаев некоторые молодые пациенты без существенных сопутствующих заболеваний, перенесшие пластику митрального клапана могут спокойно обходиться без лекарств и вести обычный образ жизни.

Осложнения классифицируются в первую очередь по сроку их развития: периоперационные – т.е. в течение 30 дней с момента операции и отсроченные (развившиеся позже 30 дней с момента операции) осложнения. В периоперационном периоде осложнения случаются чаще, хотя всё равно они бывают далеко не у всех, и во многом зависят от исходного состояния пациента.
Основные неприятности связаны с ослаблением работы различных систем органов, например почек или лёгких, что может потребовать продлённого лечения в реанимационном отделении. Может возникнуть и острая сердечная недостаточность (это когда сердце не справляется с возложенной на него нагрузкой, связанной с перекачкой крови, что может проявиться, например, в виде отёка лёгких), ведь сердце может быть значительно ослаблено течением болезни или просто объёмом и длительностью операции. Иногда после операции возникают кратковременные нарушения сердечного ритма, в целом не влияющие на кровообращение, а иногда вокруг лёгких скапливается жидкость, которую организм вырабатывает в ответ на операцию, и тогда эту жидкость можно удалить путём прокола иглой под местным обезболиванием.
Могут отмечаться осложнения со стороны послеоперационной раны. Так при нарушении процессов заживления, что особенно характерно для больных с сахарным диабетом и слабостью костной ткани, может происходить длительное заживление раны, хотя для мини-операций это менее характерно. Также следует отметить, что операции на сердце могут осложняться инсультом, чаще всего из-за большого количества атеросклеротических бляшек в аорте, то есть, фактически, тоже по причинам, связанным с исходной степенью развития заболевания.

Количество шунтов всегда определяется индивидуально в ходе анализа данных коронарографии и оценки наличия подходящих сосудов для шунтирования во время операции. Для некоторых достаточно одного шунта, а некоторым мало и трёх. Таким образом, само по себе количество шунтов не является определяющим моментом.

В некоторых случаях при ишемической болезни сердца операцию можно заменить стентированием, но как показывает постоянно изучаемый нами международный опыт, стентирование в случае обширного атеросклеротического поражения коронарных артерий не так эффективно, как коронарное шунтирование, то есть не так надёжно и менее долговечно, хотя и намного менее травматично. Таким образом, стентирование коронарных артерий во многих случаях не может быть адекватной альтернативой операции. Внедрение коронарного шунтирования из минидоступа и эндоскопический забор шунтов позволяет значительно снизить операционную травму, тем самым снижая степень опасения у пациентов.
В настоящее время, как для шунтирования, так и для стентирования есть строгие показания, описанные в международных клинических рекомендациях по кардиохирургии. В некоторых пограничных случаях вопрос обсуждается консилиумом специалистов и решается с учётом пожелания пациента. Но такие случаи весьма редки, чаще всего можно определить показания однозначно. Например, в случае поражения трёх и более артерий, поражения ствола левой коронарной артерии или вовлечения начальных отделов передней межжелудочковой ветви (самый важный коронарный сосуд у большинства людей) доказано преимущество шунтирования. Отметим, что здесь речь идёт о плановых операциях, т.е. в случае, когда вмешательство заблаговременно запланировано и пациент к нему максимально подготовлен.
Стентирование коронарных артерий, с другой стороны, часто выполняется при затяжном болевом приступе для того, чтобы предотвратить инфаркт миокарда. Тогда стентируют инфаркт-связанную коронарную артерию и далее по коронарографии смотрят, есть ли показания для выполнения дополнительных вмешательств на других артериях. В ряде случаев стентирование может быть использовано как переходный этап на пути к шунтированию.

Доказано, что курение приводит к ранней смерти, значительно ускоряет прогрессирование атеросклероза, что способствует развитию ишемической болезни сердца и увеличивает риск инфаркта миокарда и тяжёлых сердечных осложнений. Продолжение курения может привести к невозможности достижения полноценного эффекта от операции и прекращению тока крови по шунтам. Кроме того курение во много раз увеличивает риск разных видов рака. Курение также ухудшает функцию лёгких, усиливает кашель, что может значительно ухудшить процесс заживления послеоперационной раны, спровоцировать тяжёлые раневые осложнения.

Можно, в крайне умеренных дозах: например, бокал настоящего красного вина вечером (150 мл). Если пациент принимает Варфарин, то принимать алкоголь категорически нельзя.