Миниинвазивные операции на митральном клапане

Типичная операция на митральном клапане проводится через стандартный срединный доступ, выполняемый путём продольного рассечения грудины – кости, к которой рёбра крепятся спереди. Этот доступ называется стернотомией я он является самым распространенным доступом к сердцу. После такой операции фрагменты грудины сшиваются специальными проволочными швами и остается достаточно большой заметный послеоперационный рубец (около 20 см) спереди на груди.

Для уменьшения травматичности операции, снижения выраженности болевого синдрома, а также для улучшения косметического результата в настоящее время вместо срединной стернотомии используется доступ к митральному клапану через правосторонний межрёберный разрез длиной 5-6 см. Такой доступ называется «правосторонняя миниторакотомия» или просто «миниторакотомия». При этом как правило места для магистралей аппарата искусственного кровообращения очень мало, поэтому для его подключения выполняется дополнительный разрез длиной 3 см в паховой складке, рубец после которого потом остаётся незаметным. У женщин послеоперационный рубец на груди при межрёберном доступе тоже практически не виден, поскольку он скрыт правой молочной железой.

Так какие же операции на митральном клапане можно выполнить через миниторакотомию? На самом деле почти все операции при практически любых митральных пороках. Исключением являются только те случаи, когда клапанный порок сопровождается поражением коронарных артерий, и есть необходимость выполнения коронарного шунтирования. В такой ситуации минидоступ противопоказан, и операцию делают из срединного разреза. Принципиально, операции на митральном клапане бывают двух видов: протезирование (замена на искусственный клапан сердца) и пластика (реконструкция митрального клапана). Протезирование выполняется при далеко зашедшей стадии митрального порока, как правило, при митральном стенозе. В настоящее время кардиохирурги стараются по возможности сохранить «родной» клапан, т.к., как показывают крупные международные исследования, результаты лечения при успешной реконструкции своего клапана лучше, чем при замене его на искусственный. Однако реконструктивные операции, подчас достаточно сложные и кропотливые, могут занимать больше времени, чем протезирование, поэтому аргументы «за» и «против» того или иного подхода оцениваются у каждого пациента индивидуально в зависимости от наличия тех или иных факторов риска. Основное преимущество реконструктивных операций на митральном клапане заключается в отсутствии необходимости постоянного приёма антикоагулянтов – лекарств, снижающих свёртывающую способность крови. Такие лекарства обязательно назначаются после протезирования митрального клапана механическими протезами с целью профилактики образования на них тромбов.

Патология митрального клапана часто сопровождается нарушениями ритма сердца. В большинстве случаев – мерцательной аритмией. На сегодняшний день золотым стандартом лечения пациентов с заболеваниями митрального клапана и сопутствующей мерцательной аритмией является сочетанная операция – коррекция клапанного порока и аблация (устранение) аритмогенных участков сердечной мышцы. Минидоступ к митральному клапану позволяет провести полноценную криоаблацию (при помощи низкотемпературного воздействия на аритмогенные зоны) в дополнение к коррекции клапанного порока.
При длительно существующем заболевании митрального клапана достаточно часто наблюдаются вторичные изменения трехстворчатого клапана за счет перерастяжения его фиброзного кольца. В ряде случаев, когда эти изменения могут повлиять на результат лечения пациента, выполняется одномоментная реконструкция трехстворчатого клапана. Правосторонняя миниторакотомия позволяет достаточно комфортно и качественно выполнить и такое вмешательство.

Вообще правосторонняя миниторакотомия является достаточно универсальным доступом к сердцу и позволяет выполнить еще ряд хирургических вмешательств: коррекция врожденного порока сердца у взрослых – пластика дефекта межпредсердной перегородки, удаление миксомы из левого и правого предсердий. Данные операции достаточно редки в рутинной кардиохирургической практике, но тем не менее периодически выполняются с хорошим клиническим эффектом.

Вы спросите: всем ли пациентам с пороком митрального клапана возможно выполнение операции из миниторакотомии? Если какой-либо кардиохирург скажет «да» - я первым брошу в него камень. Поясню. Никто еще не отменял правило «не навреди». Кардиохирургическая операция, прежде всего, оценивается с позиций качества и надёжности, а косметический эффект операции – как правило на последнем месте. Очень настороженно кардиохирурги относятся к выполнению миниинвазивных операций на клапанах у пожилых пациентов - старше 70 лет. У таких больных в послеоперационном периоде достаточно часто наблюдаются проблемы с функцией почек и легких. Как правило, это связано не только с наличием сопутствующих заболеваний но и с последствиями перенесенного искусственного кровообращения.

При этом, в отличие от коронарного шунтирования, операции на клапанах сердца за некоторыми исключениями почти всегда проводятся в условиях искусственного кровообращения. При операциях через минидоступ продолжительность искусственного кровообращения практически всегда дольше, поэтому кардиохирург всегда должен это учитывать. Говоря проще, пусть у человека будет большой послеоперационный рубец, но нормально работающий клапан, чем череда послеоперационных осложнений, спровоцированных неадекватным предоперационным планированием с неоправданной нацеленностью исключительно на косметический результат. Кроме того, мы всегда изучаем тип строения организма, потому что операции из минидоступа значительно сложнее проходят у гиперстеников (низкий рост и объемная грудная клетка), т.к. сердце у таких людей находится намного глубже от поверхности, чем у худощавых людей. Если у пациента ранее выполнялись операции на правом легком или переносились какие-либо травмы или заболевания лёгких и плевры, например переломы рёбер, воспаление лёгких или плеврит, то скорее всего в плевральной полости имеются спайки, которые могут значительно затруднить хирургу доступ к сердцу и соответственно саму операцию. Такие больные также не рассматриваются нами как кандидаты на миниинвазивные операции. В конечном итоге, прежде чем предложить пациенту миниинвазивную операцию на митральном клапане мы должны тщательно его обследовать и полностью убедиться в разумности такой операции.