В современной кардиохирургии активно совершенствуется техника мининвазивных операций на сердце. Возможно ли уменьшить травматичность операции аортокоронарного шунтирования, уменьшить болевые проявления, ускорить восстановление и улучшить косметический результат? Ответ: «ДА».
Как Вы знаете, типичная операция аортокоронарного шунтирования (более 90% выполняемых в мире) проводится доступом через срединную стернотомию, когда для доступа к сердцу грудина (это кость, к которой рёбра крепятся спереди) специальной пилой рассекается продольно на всём протяжении (а в конце операции края грудины сшиваются прочными проволочными швами). Одновременно производится выделение вены с ноги с помощью большого разреза, часто практически на всю длину конечности. После доступа к сердцу подключается аппарат искусственного кровообращения, что позволяет с помощью введения специального раствора остановить сердце, сохраняя при этом кровоснабжение всех органов. На остановленном сердце выполняется основной этап операции – сшивание шунтов с артериями сердца и аортой при помощи специальных нитей и микроинструментов. В дальнейшем сердечная деятельность возобновляется, аппарат искусственного кровообращения отключается и операция заканчивается. Наряду с хорошим клиническим эффектом такой операции (избавление от стенокардии, профилактика инфаркта миокарда, улучшение сократительной способности сердца и увеличение продолжительности жизни) у пациента остаются «на память» от операции послеоперационные рубцы спереди на груди и на оперированной ноге по длине соответствующий длине забранной вены (чем больше венозных шунтов, тем длиннее разрез на ноге).
Возможно ли уменьшить травматичность операции аортокоронарного шунтирования, уменьшить болевые проявления, ускорить восстановление и улучшить косметический результат? Ответ «ДА». Первое, и основное, что позволяет пациенту быстрее встать на ноги, уменьшить общую реакцию на хирургическую травму, воспалительные изменения в организме после вмешательства и вернуться к обычной жизни – это операция без применения аппарата искусственного кровообращения. Эта методика в настоящее время используется во многих клиниках мира, в том числе и в России. Операция аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения на работающем сердце позволяет «упростить» и ускорить операцию, исключив из нее искусственное кровообращение. Само по себе искусственное кровообращение практически не несет вред организму, но в ряде случаев, особенно у пациентов пожилого возраста, больных с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, заболевания легких) может отрицательно повлиять на исход операции. Кроме того, многочисленные исследования подтверждают, что чем больше длительность искусственного кровообращения, тем больше риск осложнённого течения послеоперационного периода. Таким образом, накопленный опыт позволяет нам в большинстве случаев коронарного шунтирования обходиться без искусственного кровообращения, что благотворно сказывается на результатах операций и восстановительном процессе.
Второе направление в миниинвазивной хирургии коронарных артерий – выполнение операции через маленький разрез (минидоступ). Эта методика еще может именоваться английской аббревиатурой MIDCAB (Minimally invasive direct coronary aortic bypass). Это когда разрез длиной до 10 см делается с левой стороны между 4 и 5 рёбрами. У женщин этот разрез выполняется в складке под левой молочной железой. Грудина при этом не распиливается, ребра не удаляются. А только лишь разводятся специальным расширителем. Косметический эффект при этой операции наиболее однозначен для женщин, поскольку послеоперационный рубец расположен под левой грудью и практически незаметен, а разрез спереди на груди – отсутствует. Изначально такой доступ использовался только для шунтирования одной коронарной артерии (передней нисходящей артерии). В настоящее время разработана методика, позволяющая провести шунтирование всех коронарных артерий через минидоступ. Данная методика коронарного шунтирования особенно показана при сопутствующем сахарном диабете, а также пожилым пациентам, пациентам со слабой костной тканью – т.е. всем тем, у кого нарушено нормальное заживление ран и регенерация тканей.
Рисунок 1. Таким образом выглядит разрез на 5-е сутки после операции аортокоронарного шунтирования из минидоступа. Длина разреза в данном случае около 8 см. Рана зашивается косметическим швом, в результате чего в итоге останется аккуратный маленький рубец, и швы после операции снимать не нужно. У женщин этот разрез скрыт под молочной железой.
Третье направление в миниинвазивном коронарном шунтировании - это эндоскопическое выделение сосудистых трансплантатов без длинного разреза. Сосудистый трансплантат – это участок подкожной вены, взятой с ноги или лучевой артерии, выделенной с предплечья, которые в дальнейшем становятся шунтами. Эндоскопическая методика позволяет выделить вену на ноге или артерию на руке через подкожный канал из одного-двух разрезов по 2-3 см. Естественно, этот способ выделения требует наличия соответствующего оборудования и расходного материала наряду с наличием достаточного хирургического опыта.
Рисунок 2. На рисунке представлен косметический результат миниинвазивного (эндоскопического) забора лучевой артерии с левой руки у женщины 72 лет.
Рисунок 3. Состояние ноги на 5-е сутки после забора вены на 2 шунта в бедренной области для миниинвазивного аортокоронарного шунтирования. Виден маленький разрез в подколенной области, через который выполнен эндоскопический забор вены. Гематома (синяк) на ноге обычно закономерно возникает, и бесследно проходит примерно через 2 недели, не доставляя существенной боли и дискомфорта.
Таким образом, максимальной миниинвазивности коронарного шунтирования можно достичь выполнив коронарное шунтирование без применения искусственного кровообращения через левосторонний межрёберный разрез с эндоскопическим выделением шунтов.